ASL Bari, dimissioni protette: percorsi personalizzati per i pazienti fragili

Aggiornata la procedura aziendale per garantire la continuità delle cure dopo il ricovero. Tre le possibilità previste: assistenza domiciliare, trasferimento in RSA e accesso agli Hospice. Tra il 2023 e il 2025 le dimissioni protette sono aumentate del 23%.

La cura non termina con le dimissioni dall'ospedale. Per le persone anziane, fragili, non autosufficienti o con bisogni assistenziali complessi, il passaggio dalla struttura ospedaliera al domicilio o a un'altra struttura deve essere accompagnato da un percorso personalizzato, costruito sulle condizioni di salute, sul livello di autonomia e sulle necessità personali e familiari.

È questo il principio alla base dell'aggiornamento della procedura aziendale per la Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP), adottata dalla ASL Bari con deliberazione del direttore generale n. 1991 del 27 ottobre 2026. Il documento introduce un modello organizzativo comune per garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio. La procedura è il risultato del lavoro di un gruppo composto da 35 professionisti, coordinati dalla dottoressa Crescenza Abbinante, direttrice della U.O.C. Medicina Forense, Gestione Rischio Clinico, Sistema Qualità e Formazione.

L'obiettivo è individuare per ogni paziente il percorso più appropriato, evitando che il ritorno a casa o il trasferimento in un'altra struttura si trasformino in un momento di difficoltà per la persona e per i suoi familiari.

I risultati mostrano una crescita del ricorso a questo tipo di assistenza: tra il 2023 e il 2025 le dimissioni protette sono aumentate del 23%, passando da 626 a 775, tra trasferimenti in RSA e assistenza domiciliare integrata (ADI). La tendenza è confermata anche dai dati dei primi nove mesi del 2026, durante i quali sono stati già 580 i pazienti fragili gestiti attraverso questo percorso.

La procedura coinvolge unità operative ospedaliere, direzioni mediche di presidio, distretti sociosanitari, servizi domiciliari, assistenti sociali e strutture residenziali. Vengono definiti modalità operative, responsabilità e tempi di attivazione omogenei su tutto il territorio della ASL Bari.

«La presa in carico di un paziente non si esaurisce con la conclusione del ricovero ospedaliero – dichiara il direttore generale della ASL Bari, Luigi Fruscio –. La responsabilità della cura è condivisa e deve accompagnare la persona in ogni fase del suo percorso, dall'ospedale ai servizi territoriali. Con questa procedura aggiorniamo e definiamo regole, tempi e responsabilità precisi, affinché ogni paziente, soprattutto se fragile o non autosufficiente, possa ricevere l'assistenza più appropriata ai propri bisogni».

Fruscio sottolinea inoltre che non si tratta soltanto di organizzare una dimissione, ma di costruire una continuità concreta tra professionisti, strutture e servizi, evitando che siano le famiglie a dover individuare autonomamente le risposte assistenziali.

Tre percorsi per garantire la continuità delle cure

La condizione di fragilità rappresenta il presupposto per attivare la dimissione protetta. Può essere di natura sanitaria, quando la complessità delle cure non è gestibile dai familiari, oppure sociale e assistenziale, in presenza di difficoltà legate al contesto familiare, abitativo ed economico o ad altre situazioni di vulnerabilità.

La procedura individua tre possibili percorsi, sulla base di una valutazione clinica, assistenziale e sociale.

Il primo prevede il ritorno a domicilio con l'attivazione delle cure domiciliari. È rivolto ai pazienti che necessitano di assistenza infermieristica, riabilitativa, di operatori sociosanitari, visite specialistiche o cure palliative specialistiche. Il supporto dei servizi territoriali consente di proseguire l'assistenza a casa in condizioni di sicurezza.

Il secondo percorso riguarda il trasferimento in una Residenza sanitaria assistenziale (RSA), quando il livello di non autosufficienza o la complessità dei bisogni non consentono di garantire un'assistenza adeguata al domicilio. Sono previste RSA estensive, destinate a chi necessita di trattamenti sanitari e riabilitativi con possibilità di recupero, e RSA di mantenimento, per le persone che richiedono assistenza continuativa.

Il terzo percorso prevede l'accesso all'Hospice, destinato a persone con patologie in fase avanzata e terminale, oncologiche e non oncologiche. In questi casi l'assistenza è orientata alle cure palliative, al controllo del dolore e degli altri sintomi, alla qualità della vita e al sostegno psicologico, sociale, relazionale e spirituale del paziente e dei suoi familiari.

La scelta non dipende soltanto dalla diagnosi, ma considera anche il grado di autonomia, il contesto familiare, le condizioni abitative e la possibilità concreta di assicurare l'assistenza necessaria. Un ruolo importante è affidato anche al medico di medicina generale e al pediatra di libera scelta, chiamati a condividere le informazioni cliniche e a favorire il raccordo tra i servizi.

La dimissione si programma durante il ricovero

Uno degli aspetti centrali della nuova procedura è la programmazione anticipata della dimissione, secondo tempi definiti. Il percorso inizia durante il ricovero, quando l'équipe ospedaliera individua i pazienti fragili e attiva il collegamento con i servizi territoriali.

Il coordinamento coinvolge il Distretto sociosanitario e l'Unità di Valutazione Multidimensionale, fino alla definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI), che stabilisce gli interventi necessari per ciascuna persona.

È prevista anche una procedura accelerata per l'accesso alle RSA estensive, in applicazione delle disposizioni regionali, con l'obiettivo di agevolare il trasferimento dall'ospedale alla struttura più appropriata, compatibilmente con la disponibilità dei posti.

Al centro la persona, non soltanto la malattia

La dimissione protetta non rappresenta soltanto un passaggio organizzativo tra strutture e servizi. Significa considerare la persona nella sua interezza, tenendo conto anche delle difficoltà che possono rendere complicato il ritorno alla vita quotidiana: l'assenza di familiari in grado di prestare assistenza, la solitudine, le barriere architettoniche e le condizioni di vulnerabilità sociale.

Per questo il modello della ASL Bari punta sull'integrazione tra professionalità sanitarie e sociali, con l'obiettivo di individuare il contesto assistenziale più adeguato, a domicilio oppure in strutture sanitarie, sociosanitarie e socioassistenziali.

La dimissione, dunque, non coincide semplicemente con la conclusione del ricovero, ma segna l'inizio di una nuova fase di assistenza, nella quale continuità delle cure, appropriatezza degli interventi e attenzione ai bisogni complessivi della persona diventano elementi fondamentali.