San Raffaele di Milano, embrione impiantato alla donna sbagliata: sospeso per 15 giorni il laboratorio di Embriologia
Scambio di provette durante una procedura di fecondazione assistita. L'errore sarebbe stato individuato pochi minuti dopo il transfer. L'ospedale: «Profondo rammarico, avviate immediatamente tutte le verifiche»
MILANO – Un embrione è stato impiantato nell'utero della donna sbagliata a causa di uno scambio di provette avvenuto durante una procedura di procreazione medicalmente assistita. È quanto accaduto al San Raffaele di Milano, dove un errore umano ha portato al transfer dell'embrione appartenente a un'altra coppia.
La vicenda risale a circa due settimane fa, ma è emersa soltanto ora. Secondo quanto riportato da La Repubblica, l'incidente si sarebbe verificato a luglio presso il Centro di procreazione medicalmente assistita dell'ospedale milanese.
L'errore durante il transfer
Alla base dell'incidente ci sarebbe stata una «errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo». Le provette sarebbero state scambiate e il transfer sarebbe stato eseguito sulla seconda paziente prevista nella lista giornaliera, anziché sulla paziente corretta.
L'errore sarebbe stato individuato pochi minuti dopo la conclusione della procedura. Secondo la relazione dell'ospedale, il biologo incaricato di verificare la procedura avrebbe ricontrollato il programma operatorio e si sarebbe accorto che la paziente sottoposta al transfer era la seconda della lista.
A quel punto l'errore è stato immediatamente riconosciuto e sono state avviate le procedure previste.
In seguito all'accaduto, Regione Lombardia e Ministero della Salute hanno disposto lo stop per 15 giorni del laboratorio di Embriologia del Centro, mentre sono state avviate le verifiche sulle procedure adottate.
Le due coppie informate
La donna alla quale è stato trasferito l'embrione appartenente all'altra coppia e il suo compagno sono stati informati dell'errore.
Secondo quanto riportato nella relazione del San Raffaele del 27 luglio, la coppia avrebbe acconsentito a una aspirazione endometriale, con l'obiettivo di ridurre, per quanto possibile, il rischio che il processo di impianto proseguisse.
L'altra coppia, quella alla quale apparteneva l'embrione trasferito per errore, non sarebbe stata informata immediatamente. La decisione sarebbe stata legata alla necessità di evitare ulteriore stress alla donna, alla quale il giorno successivo è stato effettuato il transfer di un altro embrione, questa volta appartenente alla coppia corretta.
Il San Raffaele: «Errore umano»
Il San Raffaele ha espresso «profondo rammarico per quanto accaduto», spiegando di aver attivato fin dal momento in cui l'evento è stato rilevato «tutte le procedure previste per accertarne con precisione le circostanze, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo».
L'ospedale ha definito l'incidente come conseguenza di un errore umano, sottolineando però che l'accaduto viene considerato «con la massima serietà».
Sono state quindi avviate verifiche interne e coinvolti gli organismi e le autorità competenti. Secondo la struttura, in collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti, le ispezioni e le valutazioni sono state avviate già due settimane fa.
L'ospedale ha inoltre comunicato di aver adottato misure correttive per prevenire il ripetersi di episodi analoghi e di essere impegnato nel rafforzamento delle procedure di identificazione, controllo e tracciabilità lungo l'intero percorso della procreazione medicalmente assistita.
Secondo quanto riferito dal San Raffaele, il rischio di eventi di questo tipo è riportato nella letteratura scientifica in circa un caso ogni 10-12mila cicli di Pma.
«Massima assistenza alle coppie»
La struttura ha assicurato alle due coppie coinvolte «la massima assistenza e disponibilità», nel rispetto della loro riservatezza.
Il San Raffaele ha inoltre garantito che continuerà a fornire tutte le informazioni necessarie «con trasparenza e tempestività», collaborando con le autorità competenti e fornendo gli aggiornamenti opportuni compatibilmente con la tutela della privacy e con le verifiche ancora in corso.
La vicenda è ora oggetto di ulteriori accertamenti per chiarire ogni passaggio della procedura e verificare l'efficacia delle misure adottate per evitare che un errore analogo possa ripetersi.
