Quale medico oggi?

SANTA FIZZAROTTI SELVAGGI - "Non credo che siano cambiate le malattie, ma che piuttosto i nostri mezzi per interpretarle e affrontarle continuino a cambiare. È qui che ritroviamo la vera funzione della teoria nella nostra pratica". M. Masud R. Khan

Medico – Paziente
Quale rapporto oggi?

A) Comunicare con il paziente
Queste mie riflessioni, già da tempo elaborate e anche pubblicate (Schena Editore), trovano oggi più che mai conferma nell’assistere inerme agli atteggiamenti da meri burocrati che alcuni sanitari assumono. Sarà per difesa, sarà per mancanza di formazione, sarà per assenza di profonde motivazioni nell’essere medici… Non lo so precisamente. Ma certo si nota un cambiamento radicale.

La tecnologia è un ausilio straordinario, ma deve essere gestita dall’essere umano, misura di tutte le cose. La delega alle macchine, alla enfatizzazione robotica, depriva il medico della sua precipua identità medica, che rischia di non vedere più il soggetto paziente-persona per ridurlo a oggetto di protocolli, ovviamente validissimi, senza considerare però che ciascun essere umano è diverso e che, pertanto, forse qualche domanda al paziente va rivolta. Freud, sugli Alti Tauri, dove si recava per giorni di riposo, incontrò Katharina, e a mio parere, come scritto con Andreas Giannakoulas nel libro che ha avuto l’onore del Premio Gradiva, si tratta del primo paradigmatico caso di counseling.

Così leggiamo nel caso descritto da Freud: “Lei è un medico, signore?” … risposi: «Sì, sono un medico. Ma come lo sa?» «Lei ha scritto il nome sul registro dei visitatori, signore; e io pensavo che se avesse qualche minuto libero… La verità è, signore, che i miei nervi vanno male. Sono andata da un dottore a L... e lui mi ha dato qualche cosa, ma ancora non sto bene.»

E così eccomi di nuovo con le nevrosi, che altro non poteva essere il disturbo di questa ragazza robusta e ben piantata, dall'aria infelice. Mi interessava scoprire che le nevrosi potevano fiorire in questo modo a più di 1800 metri sul mare, per cui le posi altre domande. Riferisco la conversazione che seguì tra di noi tal quale è rimasta impressa nella mia memoria; né ho alterato il dialetto della paziente:
«Mi manca il respiro, non sempre, ma talvolta mi prende che mi sembra di soffocare.»

Ecco, S. Freud si occupa di Katharina e le chiede: “Di che cosa soffre?” Di lì in poi un lungo colloquio, e non certo due parole sbrigative come oggi accade. Comprendo che a volte i pazienti sono tanti e “impazienti”… ma allora il medico deve avere “pazienza” e occuparsi di coloro che soffrono nel corpo e nella psiche. Freud era innanzitutto un medico che ha dato origine alla psicoanalisi, ma era un medico. Gli psicologi in corsia possono essere di aiuto solo se richiesti dai pazienti, mentre sarebbero ben utili ai medici per stabilire protocolli, discutere in gruppo i vari casi più o meno problematici, oltre che aggiornarsi sulle tecniche del colloquio. Estremamente riduttiva appare la sterile anamnesi senza la dovuta empatia…

Transfert e controtransfert, resistenza e interpretazione sono i complessi processi su cui si articolano gli interventi che si realizzano nel counseling e nel rapporto medico-paziente. Sono questi i motivi di fondo per i quali il professionista non può non essere "in compagnia della sua teoria": la teoria dell'inconscio che vale per tutti. L'hic et nunc, infatti, ha sempre una storia dalle profonde e abissali radici, che fa sì che sia possibile chiudere gli occhi ed avvertire in un tempo presente tutto ciò che appartiene al "tepore della fiamma/lontana/di un antico amore".

B)

Come sappiamo, la varietà di malattie di cui dispone un individuo dipende molto dalla sua costituzione, dalla sua educazione e posizione sociale, dai suoi timori consci o inconsci e dall’immagine che egli si fa delle malattie.
Uno dei più importanti effetti secondari – se non il principale – del farmaco “medico” è la risposta di questi alla comunicazione (offerta) del paziente.
Nel contributo del medico devono essere concentrati tutti gli aspetti individuali e di personalità del medico stesso, cioè il modo in cui egli si aspetta che il paziente debba comportarsi in caso di malattia, il modo in cui egli si attende che il paziente ottemperi alle sue prescrizioni ed inoltre il suo modo e il suo stile di comunicare al paziente il nome del male e le varie implicazioni.

Nell’assistenza al malato, il medico assume una funzione di holding continuativa, consolatoria, oppure, nei casi in cui il paziente metta il medico di fronte ad aspetti intimi della propria vita, come ad esempio parlare dell’apparato urinario e genitale, o dell’apparente improvviso emergere di una neoplasia, il medico assume la funzione di contenitore delle angosce del paziente, che, se non viene subito seguito, può sentirsi tradito, ingannato e rifiutato.
Il medico, nell’incontro con il paziente, può rivelarsi dunque contemporaneamente massima risorsa terapeutica e anche ostacolo principale al dispiegarsi di un processo curativo, cioè il prendersi cura del paziente nel senso pieno del “prendersi amorevolmente cura”, così come apprendiamo dal sanscrito.

C)

M. Balint, il grande psicoanalista ungherese, ha affermato che: “il farmaco di gran lunga più utilizzato in medicina generale è il medico stesso”, nel senso anche della possibilità che il medico ha di rimandare al paziente messaggi di speranza e di una comunque integrata immagine corporea di sé.
A volte fermarsi sembra impossibile perché fermarsi è un po’ morire: dare quel tempo in cui potrebbe trovare spazio la comunicazione, l’holding del paziente con le sue emozioni, spesso diventa impossibile.
In situazioni difficili come quella del tumore, il paziente vive una desolazione permanente senza alcun sostegno. I portatori di neoplasia sperimentano una condizione di grave isolamento ed emarginazione, particolarmente penosa per l’inconscia condivisione dell’immagine di sé, sia psicologica che sociale.

A volte emerge il burn-out, inteso come processo di disinvestimento emotivo di un operatore sanitario nei confronti del proprio lavoro e del proprio paziente in risposta a un carico di stress prolungato ed eccessivo, specie in ambienti sanitari, che si configura come valido mezzo di interpretazione delle frustrazioni del corpo medico e paramedico nella gestione dei malati affetti da sindromi complesse.

Il burn-out viene infine usato come sinonimo di alienazione, inteso come “il grado in cui il medico esprime estraneamento dai pazienti e dal loro mondo affettivo, emotivo, corporeo e familiare, ma si distacca anche psicologicamente dalla propria funzione medica, divenendo apatico, cinico o rigido (atteggiamento difensivo), tagliando fuori il contatto personale e delegando il paziente all’infermiere”. Molti infermieri, nei gruppi di formazione da me condotti, hanno lamentato esplicitamente l’atto di delega del prendersi cura del paziente da parte dei medici, occupati a stampare i protocolli dai computer.
Gli effetti di tale esperienza comportano, perciò, un elevato rischio psicopatologico e possono interferire con le possibilità di miglioramento della qualità della vita del paziente a questo stadio.

Forse di cancro si muore anche perché la sensazione inconscia di assoluta ineluttabilità, vissuta dal paziente, trova una potente conferma nella malattia e nel gruppo sociale, nell’atteggiamento freddo e distaccato del medico, al di là dei progressi della scienza, ma la medicina invero non può estraniarsi in tal modo. Non fa parte dello statuto stesso della medicina come tale e del medico, che credo abbia totalmente dimenticato il giuramento di Ippocrate… Chi era costui? (parafrasando Manzoni).

L’ipotesi è che le difese dell’organismo siano profondamente legate all’assetto emotivo del paziente e che l’accensione di nuove risorse, attraverso un holding appropriato, possa giocare un ruolo importante nel combattere una malattia in ogni forma, per attivare i processi di guarigione ma soprattutto per una migliore qualità della vita.